ログイン 会員登録

認定講座お申込みフォーム

必要項目をご入力の上、「確認」ボタンをクリックしてください。
必須
必須
必須
必須
半角数字でご入力ください。
必須
郵便番号入力後、住所検索ボタンをクリックすると、該当の住所を検索いたします。ハイフンは除いてご入力ください。
必須
必須
必須
必須
ハイフンは含めずに半角数字でご入力ください。
ハイフンは含めずに半角数字でご入力ください。
必須
必須
必須
機種依存文字は使用できません。
必須
必須
機種依存文字は使用できません。
郵便番号入力後、住所検索ボタンをクリックすると、該当の住所を検索いたします。ハイフンは除いてご入力ください。
ハイフンは含めずに半角数字でご入力ください。
半角数字でご入力ください。
必須
Paypal払いの場合、入力いただいたメールアドレスに情報をお送りさせていただきます
お振込み先
三井住友銀行 目黒支店 普通:7318378 一般社団法人 日本オーソモレキュラー医学会 ※ 誠に勝手ながら、金融機関への控えをもって領収書に代えさせていただきます。振込手数料はご負担をお願いします。 お振込み期日: メール到着より1週間以内 ※お振込み確認後、申し込み完了とさせていただきます。
必須
必須
機種依存文字は使用できません。 ※1000文字以内でご入力ください。
利用規約および 当会が定める個人情報保護方針基づき、本講座申込みにてお預かりした個人情報は下記の提供先、用途で使用されます。
<提供先>
  • 株式会社コアメディック(メディカルサプリメントアドバイザー講座運営元)
<用途>
  • 本サービスの管理目的